Afgelopen dinsdag hadden we te maken met een vervelende storing op het werk. Dit had grote impact op de dienstverlening en duurde uiteindelijk een aantal uur. Er waren ongeveer 20 mensen direct bij betrokken en indirect de hele organisatie.
Een grote groep mensen stond er dus met zijn neus direct bovenop.
Toch ben ik nu al 3 dagen bezig om op te schrijven wat er precies is gebeurd (om lessen te leren en vervolgacties vast te stellen) en dit is vele malen ingewikkelder dan je zou denken.
In het inmiddels 20+ pagina’s tellende Root Cause Analysis document is het in de kern nog steeds niet 100% duidelijk wat er is gebeurd en waarom. Ik ben er ieder geval nog niet tevreden over.
Natuurlijk weten we wat de diverse gevolgen waren van de storing, en zijn er daarop genoeg vervolgacties te bedenken. Hele lijsten vol.
Maar de echte, echte oorzaak? Waarom ging het mis? Dat ligt feitelijk open.
Of anders gezegd: er zijn inmiddels zes (!) verschillende oorzaken gedefinieerd. Maar kun je dan nog spreken van een zgn. root oorzaak?
Ongeveer 15 mensen lezen mee met document en iedereen heeft een net weer iets ander beeld van wat de oorzaak is. Of — uberhaupt wat er is gebeurd! De werkelijkheid lijkt kneedbaar.
Er waren heel veel mensen direct bij betrokken dus je zou verwachten dat dit snel boven water zou moeten kunnen komen. Nou niet dus.
Ik ben me hier inmiddels meer over aan het verbazen dan de storing zelf. In die zin is dit heel leerzaam en kan ik iedereen aanraden om bij grote storingen eens diep na te denken wat (je denkt dat) er mis ging en daarna (een nog veel moeilijkere vraag): waarom (denk je) ging het mis? Weet je het echt? Of denk je dat je het weet?
Het is een extreem goeie oefening. Punt is wel: als je niet weet wat er is gebeurd, kun je het ook niet oplossen. Toch?